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Visión de Conjunto

Bon Secours Mercy Health System, ubicado en un área mayoritariamente urbana en los Estados Unidos, necesitaban disminuir los rechazos de autorizaciones sin incurrir en los costos de actualizar o reemplazar sus sistemas RCM existentes. Después de una larga búsqueda, encontraron una nueva solución que podría funcionar con los sistemas que ya estaban usando: Effy Healthcare. Lea más información acerca de cómo Effy acabó con los rechazos obstinados rellenando huecos operacionales entre los sistemas, y la forma como fueron automatizados los flujos de trabajo para correcciones lo que resultado en más tratamientos autorizados y más ingresos.

El objetivo general del proyecto era garantizar la excelencia clínica y operativa al tiempo que se garantizaba la viabilidad financiera de la organización . Como muchos sistemas de salud, Bon Secours Mercy Health hay experimentado una expansión significativa en los últimos años. Cada adquisición de unidades de salud genera enormes volúmenes de datos que necesitan reconciliarse, revisarse e integrarse. Plataformas y procesos dispares agregan significativamente complejidad a los procesos de RCM en toda la empresa.

 

Identificar los Problemas

El equipo decidió focalizarse en el centro de tratamiento de infusión para pacientes ambulatorios y comenzar con los rechazos de autorización. Bon Secours sabía que los rechazos se producían principalmente cuando había una desviación en el plan de atención clínica, pero la raíz de la causa de este problema no era sencilla de detectar; La administración había estado trabajando para resolver el problema durante algún tiempo.

Con el equipo de Effy, estudiaron la ruta de cada pieza de información que se requería para la autorización y descubrieron el origen del problema: una laguna tecnológica.

Descubrieron que, aunque los cargos en el reclamo se ingresaban correctamente en el sistema operacional existente, el sistema no podía confirmar la autorización del pagador y se perdía la oportunidad de obtener la autorización.

 

La investigación descubrió otra área de gran preocupación: la documentación médica necesaria. Un cambio en el estado de salud debe expresarse mediante una codificación precisa para que los pagadores reembolsen los nuevos tratamientos. Un historial de rechazos de necesidades de intervención médica indicó que el personal necesitaba proporcionar documentación más completa para producir una codificación precisa que justificara el cambio de tratamiento.

 

Presentando la Solución

En lugar de tener un programa cerrado como tantos otros proveedores de herramientas, Effy ofreció a Bon Secours una solución abierta, probada y personalizable,- RAID Salud Business Assurance (RAID). Con RAID, podrían crear un paraguas sobre todos los sistemas existentes y establecer alarmas que se activarían cada vez que una potencial circunstancia de rechazo acontecía, lo que permitiría evitar los rechazos antes de que ocurrieran.

 

La plataforma de software de RAID es el líder establecido en tecnología “Business Assurance” para telecomunicaciones internacionales y es utilizado por las empresas de telecomunicaciones más importantes del mundo para mejorar el rendimiento. Las empresas de telefonía móvil y de cable de los cinco continentes han dependido del software RAID durante muchos años. Dado que no es una solución operacional o transaccional, RAID puede colocarse encima de cualquier sistema existente. Effy mejoró las capacidades probadas de RAID en telecomunicaciones para lanzar RAID Healthcare, una plataforma única para la industria de la salud. 

RAID Healthcare audita y examina continuamente los comportamientos de los procesos para detectar excepciones que afecten el desempeño financiero, operativo y clínico de las organizaciones de atención médica. El resultado de esta colaboración es: informes, paneles, análisis, administración del flujo de trabajo y alertas de variación entregadas a través de una única solución en tiempo real que agiliza la toma de decisiones, protege los ingresos y mide el desempeño a través de KPI.

La mejor noticia de todas, especialmente para el director financiero, fue que EFFY y RAID Healthcare eliminaron la necesidad de grandes costos de adquisición iniciales, lo que representó un flujo financiero que se ajustaba al presupuesto.

“Nos gustó mucho el hecho de que RAID fuera de una tecnología probada fuera de la atención médica”, expresó el equipo de administración. "El hecho de que industrias complejas en todo el mundo, como las telecomunicaciones, confíen en su “actionable analitics”  nos proporcionó un nivel de comodidad extremo".

 

Implementación

RAID Healthcare demostró ser una solución que excedió expectativas.
 
El equipo identificó y activó siete reglas que regían las autorizaciones y parametrizó la plataforma RAID que comenzó a monitorear los cargos de CPT. Desde el primer día de la puesta en funcionamiento, las circunstancias que anteriormente permitían un rechazo se identificaron mediante alarmas en tiempo real y se resolvieron. Dado que el equipo ya había previsto flujos de trabajo optimizados para rectificar las alarmas, la acción correctiva fue rápida. El impacto de los tratamientos autorizados se evidenció durante el primer ciclo de reclamaciones con un repunte en los ingresos. En unas semanas, hubo una caída dramática en los índices de rechazo.
Los administradores de los hospitales se dieron cuenta rápidamente de las oportunidades correctivas que Effy y RAID brindaban a la organización y decidió ampliar el conjunto de reglas a diez.

Resultados y ROI

El impacto en los ingresos de Bon Secours fue dramático. Los ahorros relacionados con rechazos y cancelaciones continuaron acumulándose y ya habían superado los millones de dólares para el centro de tratamiento de infusión para pacientes ambulatorios.

 

A las pocas semanas de su lanzamiento, el programa se implementó en otros centros de infusión de la red con resultados igualmente impresionantes.

 

¡Increíble ROI! La solución se amortizó en los primeros seis meses de uso en una sola unidad de servicio.

 

Los procesos simplificados han aliviado el estrés y las limitaciones de tiempo impuestas al personal clínico. 

Se ha tratado de la documentación inadecuada o faltante de soporte a las necesidades médicas, lo que permite a los hospitales, de forma segura, iniciar un cambio de tratamiento.

 

No solo ha habido una eliminación de los rechazos, sino que también ha habido una disminución en los días en AR debido a la claridad de las reclamaciones.

 
Nos encanta RAID Healthcare. Es realmente innovador y los equipos de implementación y soporte de EFFY van más allá de las expectativas todos los días. Son totalmente flexibles y realmente nos empoderan para lograr objetivos financieros y clínicos, así como para administrar las TI dentro de nuestro propio departamento”.
Sheila Kuenzle, VP Ciclo de Ingresos, Sistema de Salud Bon Secours
 
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